自古“民生”无小事，更何况“民生”历来就与“国计”相提并论，正所谓“国计民生”，是关乎兴亡的大事。而在生态环境日益恶化的今天，老百姓“看病”成了最大的“民生”问题。越来越多的老百姓抱怨医院这个“非营利性机构”为什么比任何“营利性机构”还要唯利是图。
国家发改委作为主管商品价格的最高行政机构，多次出台限制药品价格的政策和圈定必须降价的药品名单，试图“勒令”降价，重拳打击扶摇直上的医疗费用，但是收效甚微。发改委一而再、再而三地把针对“看病贵”的板子打在了制药企业的屁股上，也不是没有一点道理。
从形式逻辑的分析来看，医疗费用居高不下的表象原因是药品费用高，而医院的劳务费用已经低得不能再低了：在北京，三甲级医院的门诊费分别是4元、7元和14元，7元以上就属于专家门诊了，教授级的特级专家每次看病收取14元，相当于一趟短途出租车的价钱。医师似乎成了当代的“活雷锋”。
那么，究竟是谁导致了患者的医疗费用居高不下呢？从药品的流通路线图，我们就可以清楚地知道导致医疗费用居高不下的真正原因。
翻开我国116 家医药类上市公司的《财务报告》，发现药品销售的毛利润都在75%-85%之间，平均为80%。但是，进一步的分析就可以发现：销售收入的55%形成“直接营销费用”，制药企业只能得到8%左右的净利润，这个净利润率与我国上市公司销售收入的平均净利润非常接近，不存在暴利。
高达55%的直接营销费用到哪里去了？所有的制药企业都建立起一支规模庞大的临床促销队伍，从《财务报告》披露的信息来看，一个规模为2000名员工的中等制药企业大概拥有1700名“医药代表”，医药代表每天的工作对象就是“处方医师”。这支队伍消耗掉了药品销售收入的“55%”：医师处方费约占20%，医药代表的佣金15%，营销机构的运转费10%，用医药领域的行话来说，这就是“带金销售”模式。
制药企业建立一支庞大的营销队伍是逼出来的。药品是一种特殊的商品：购买决策与药费支付相分离，终端消费的决策权掌握在医师手中，医师决定患者购买的药品种类和药品数量，患者只是“付款人”。
“处方费”不仅推动了“高药价”，更为严重的是产生了“大处方”，大处方就是医师选择价格最高的药品种类和开出超过患者实际需要的药品数量，“高价格×大数量＝高昂的医疗费用”。
虽然“大处方”是医师个人的腐败，但与医院获取15%的销售利润是密切相关的，双方利益高度一致，当然一拍即合：“大处方”不仅给医师带来更多的“处方费”，也给医院带来更多的“销售利润”。
此外，医疗监管机构既办医院又管医院，“管办不分”。早在2001年就提出了“医药分家”，改变“以药养医”的状况，但是六年来，医药分家的改革甚至比国家经济体制的市场化改革还步履维艰。医院的左手“开方”，决定患者买药的种类和数量，然后右手“卖药”，“医药不分”。
“医药不分”和“管办不分”是导致患者医疗费用居高不下的体制性原因，拥有处方权的医师只是具体的“经办人”而已。如果不改革我国医疗机构的管理体制，一味“勒令”制药企业降价，不但难以奏效，反而会形成药厂“造假”、“造劣”，医院“卖假”、“卖劣”以追求低价的局面。
（作者系北京正略钧策管理咨询有限公司高级研究员，本文只代表个人观点）